Хронический панкреатит алкогольной этиологии что это
Алкогольный панкреатит: симптомы, лечение алкогольного хронического панкреатита
Содержание:
Хронический панкреатит — тяжелое заболевание, для которого характерно прогрессирующее поражение поджелудочной железы, что приводит к стойким нарушениям выработки пищеварительных ферментов и ее эндокринной функции. Именно злоупотребление алкоголем является самой распространенной причиной болезни — в 37–80% случаев. Такая разница в статистических данных объясняется тем, что далеко не каждый пациент откровенно признается доктору в регулярном употреблении горячительных напитков. Кроме того, некоторые формы алкогольного панкреатита развиваются бессимптомно. Так, по данным клинических исследований, при осмотре алкоголиков диффузные поражения поджелудочной железы выявлены у 47% обследуемых, хотя жалобы на боли и прочие проявления заболевания отсутствовали. В другом исследовании у 19% умерших от патологий, связанных с алкоголизмом, были обнаружены патогенетические признаки алкогольного хронического панкреатита.
Патогенетические механизмы развития
Характерны деструктивные изменения органа, на ранних стадиях выявляют признаки фиброза (замещения паренхимы соединительной тканью). Также типичны:
Постепенно орган становится более плотным, увеличивается, на поздних стадиях наблюдают обратный процесс — атрофию. Протоки сужаются и закупориваются своего рода «пробками», состоящими из соединений белковой структуры.
Поражение протоковой системы обычно начинается с мелких ветвей, постепенно в процесс вовлекаются более крупные. При тяжелом течении болезни не исключена обструкция желчевыводящих путей и развитием механической желтухи. Большую роль играют спровоцированные алкоголем изменения реакций перекисного окисления липидов. Оксидативный стресс «запускает» процессы фиброза и последующего нарушения всех функций органа.
Клинические проявления патологии
Ведущий симптом алкогольного хронического панкреатита — абдоминальная боль. В зависимости от степени повреждения органа и сопутствующих нарушений пищеварения болевой синдром может быть:
Интенсивность дискомфорта зависит от давления панкреатического сока. Парадоксально, но по мере прогрессирования болезни боль становится слабее, продолжительность приступов сокращается. На фоне выраженной экзокринной недостаточности неприятных ощущений может и не быть.
Особенности болевого синдрома:
Также болезнь сопровождается диспепсическими расстройствами:
Самочувствие больного ухудшается не только на фоне выпивки, но и после употребления в пищу жирных, жареных блюд. Через 20–30 минут после еды появляется ощущение тяжести и дискомфорта в околопупочной области и другие диспепсические симптомы.
Сопутствующие нарушения
В 18% случаев на фоне алкогольного хронического панкреатита развивается сахарный диабет, причем толерантность к глюкозе возникает еще на ранних этапах патологического процесса и гипергликемия может быть практически единственным его симптомом. Но диабет протекает не тяжело, не требует высоких доз инсулина, редко осложняется нефропатией, ретинопатией, сосудистыми расстройствами.
Методы диагностики
Диагноз ставят на основании результатов следующих исследований.
Методы лечения
Целями медикаментозной терапии являются:
Для облегчения частых приступов болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики. В большинстве случаев такая тактика (при условии соблюдения рекомендаций врача относительно коррекции образа жизни) приносит положительный результат. Применение наркотических обезболивающих не рассматривают из-за риска формирования еще более опасной аддикции.
Также прописывают медикаменты из группы блокаторов Н2-рецепторов (например, препараты, содержащие фамотидин, ранитидин) и ингибиторы протонной помпы (лекарства на основе омепразола, эзомепразола и т.д.). Подобные средства снижают секрецию соляной кислоты. Их обязательно дополняют ферментами (Креон, Панкреатин и т.д.).
При необходимости назначают препараты для коррекции сопутствующих нарушений. Хороший эффект оказывает прием поливитаминных комплексов и обязательно жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, эргокальциферола и др.).
Диета
Но обязательным условием результативного лечения алкогольного хронического панкреатита является полный отказ от спиртного — главной причины болезни. Это нужно не только для облегчения основных проявлений патологии, но и для предотвращения многих, опасных для жизни осложнений. Доктора наркологического медцентра «Алкоклиник» подберут способы медикаментозного кодирования, детоксикации с учетом вашего диагноза. К лечению мы в обязательном порядке привлекаем психотерапевтов, а для закрепления результатов подберем реабилитационный центр.
Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.
Проконсультируйтесь
со специалистом 
Алкогольный панкреатит
МКБ-10
Общие сведения
Алкогольный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, развившееся в ответ на хроническое употребление алкоголя и его суррогатов либо при однократном приеме спиртных напитков одновременно с жирной пищей, курением. Около 50% больных хроническим алкогольным панкреатитом гибнут в течение 20 лет от начала заболевания, однако причиной смерти зачастую служат болезни, ассоциированные с алкоголизмом, а не сам панкреатит.
Причины
Причиной развития алкогольного панкреатита является токсическое поражение клеток поджелудочной железы продуктами распада этилового спирта или веществами, образующимися при употреблении суррогатов. При этом не имеет решающего значения ни вид, ни качество спиртного – панкреатит может развиться как при ежедневном употреблении пива, хорошего коньяка, так и при использовании суррогатов.
Последние исследования в области современной гастроэнтерологии показывают, что алкоголизм не играет решающей роли в развитии панкреатита; предполагается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Также не исключается индукция поражения поджелудочной железы сочетанием нескольких факторов: прием спиртного, курение, употребление большого количества жирной пищи, обедненной белком.
Патогенез
Патогенез алкогольного панкреатита достаточно сложен. При повреждении клеток ферменты активируются и начинают переваривать саму железу, вызывая некроз все большего количества тканей. Развивается отек железы, она увеличивается и сдавливает окружающие органы, ее оболочка растягивается, вызывая сильную боль. При этом образуются специфические псевдокисты, заполненные некротизированными тканями и жидким содержимым.
В тканях железы запускается процесс фиброза, образовавшаяся соединительная ткань деформирует строму и протоки, вызывая застой секрета поджелудочной железы и еще большее ее повреждение. Страдает функция выделения ферментов, в связи с чем появляются диспепсические явления. В конечном итоге нормальная ткань железы замещается жиром и соединительной тканью, в результате чего начинает страдать и эндокринная функция – развивается сахарный диабет.
Известно, что прием спиртного вызывает образование свободных радикалов, которые оказывают тяжелое повреждающее действие на клетки. В то же время, курение провоцирует спазм сосудов и ишемию поджелудочной железы, за счет чего повреждение тканей усиливается. Прием жирной пищи активизирует выработку ферментов, усугубляя их повреждающее действие на железу.
Классификация
По характеру течения различают острый и хронический панкреатит. Острый алкогольный панкреатит обычно развивается при одномоментном приеме больших доз алкоголя, особенно если он сопровождался курением, приемом жирной и бедной белком пищи. Эта форма поражает в основном молодых мужчин, протекает очень тяжело.
Хронический панкреатит может развиться и как продолжение острого, и как самостоятельное заболевание. Исследования показывают, что возникновение этого заболевания возможно даже при ежедневном приеме всего 20 г алкоголя, а первые симптомы могут появиться уже через 2 года. Но в большинстве случаев развитию хронического панкреатита благоприятствует длительный прием больших доз спиртного.
Симптомы алкогольного панкреатита
Клиническая картина заболевания обычно манифестирует с появления сильных опоясывающих болей, хотя некоторое количество случаев протекает и без болевого синдрома. Боли локализуются в верхней половине живота, иррадиируя в подреберья, спину. Могут быть как постоянными ноющими, так и внезапными острыми. Боль усиливается в положении на спине, уменьшается в вынужденном положении сидя и наклонившись вперед. Также боль становится сильнее после еды, в связи с чем у пациентов часто развивается боязнь приема пищи. При хроническом панкреатите боль может быть постоянной умеренной, после выпивки или приема жирной, острой пищи значительно усиливаться.
Также часто беспокоят тошнота, рвота, диарея. Стул при этом обильный, сероватого цвета, зловонный, с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи. Также беспокоят повышенный метеоризм, отрыжка, урчание в животе. Из-за нарушения расщепления и всасывания питательных веществ (следствие недостаточной выработки ферментов поджелудочной железы), а также из-за боязни принимать пищу отмечается быстрая потеря веса.
Осложнения
При осложненном течении алкогольного панкреатита могут формироваться кисты и абсцессы поджелудочной железы, свищи с соседними органами или брюшной полостью, механическая желтуха, сахарный диабет. Длительный нелеченый хронический панкреатит может приводить к развитию аденокарциномы поджелудочной железы.
Диагностика
Диагностика алкогольного панкреатита на ранних стадиях, до того, как ткань поджелудочной железы будет критически повреждена, практически невозможна. В начале заболевания нет ни типичных признаков на УЗИ, ни характерных изменений в анализах (например, фермент амилаза сохраняет достаточную активность до тех пор, пока ее продукция не снизится менее 10% от нормы). Симптомы также появляются тогда, когда возникает значительный отек и некроз ткани железы.
При сборе анамнеза обязательно регистрируют факт приема алкоголя. Установление диагноза алкогольного панкреатита представляет трудности еще и потому, что многие скрывают алкоголизм и даже однократный прием алкоголя.
Характерные для панкреатита симптомы диктуют необходимость проведения ряда исследований. При этом в клиническом анализе крови выявляют маркеры воспаления (высокий уровень лейкоцитов, изменения лейкоформулы, повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови отмечается изменение активности ферментов поджелудочной железы, диагностическое значение имеет повышение уровня гамма-глутамил-транспептидазы, которое указывает не только на наличие панкреатита, но и на хронический алкоголизм. В моче повышается уровень глюкозы, альбумина и трансферрина. В копрограмме находят большое количество нейтрального жира, пищевых волокон и жирных кислот.
Для оценки внешнесекреторной работы поджелудочной железы проводится специальный тест с секретином и холецистокинином (они стимулируют выработку ферментов железы). После их введения производится забор шести проб кишечного сока из двенадцатиперстной кишки, оценивается его количество. В первых трех пробах определяют уровень бикарбонатов, в последних – ферментов. Результаты теста позволяют оценить пищеварительную функцию поджелудочной железы.
На УЗИ органов брюшной полости оценивают размеры поджелудочной железы, наличие в ней кист и кальцинатов, расширенных протоков. Также уделяется внимание состоянию печени и желчевыводящих протоков, так как при панкреатите их работа тоже может быть нарушена. На МРТ и КТ органов брюшной полости получают сведения о размерах и расположении железы, кистах и участках кальцинирования, исключают опухолевый процесс. Проведение ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) позволяет оценить состояние протоков железы. Для этого в них с помощью эндоскопа вводят контрастный раствор, затем оценивают результат на рентгеновских снимках.
Лечение алкогольного панкреатита
Лечение данного заболевания осуществляется под комплексным наблюдением врача-гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, эндокринолога, радиолога, психотерапевта, нарколога, а при необходимости и других специалистов. Главное и непременно условие излечения – отказ от алкоголя, но даже в этом случае нельзя гарантировать полное восстановление. Начинают лечение с общих мероприятий. При тяжелом течении панкреатита может быть назначен лечебный голод в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях назначается пятый панкреатический стол, запрещается алкоголь и курение.
Консервативное лечение включает в себя прием ферментных препаратов с заместительной целью, противорвотных и обезболивающих средств. Контролируется уровень сахара, при необходимости корригируется. Обязательно назначаются жирорастворимые витамины, необходимые микроэлементы.
Хирургическое лечение заключается во вскрытии кист и абсцессов, резекции части железы, рассоединении спаек, закрытии свищевых ходов. Хирургическое лечение требуется при осложненном течении панкреатита. При необходимости операции прогнозы заболевания ухудшаются. Следует помнить о том, что оперативное лечение панкреатита значительно повышает вероятность развития сахарного диабета.
Прогноз и профилактика
Прогноз при хроническом течении алкогольного панкреатита неблагоприятный. При остром течении исход зависит от тяжести заболевания, достаточно часто болезнь заканчивается панкреонекрозом, который может привести к гибели больного. Профилактика алкогольиндуцированного панкреатита заключается в полном отказе от алкоголя и сигарет, полноценном питании с достаточным содержанием белка, ежегодном обследовании у гастроэнтеролога.
Алкогольный панкреатит
Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Сейчас, уважаемые коллеги, выступит Алексей Викторович Охлобыстин с докладом, посвященным также проблемам панкреатита.
Алексей Викторович Охлобыстин, доценит, кандидат медицинских наук:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хотел бы начать свое выступление с классификации, так называемой этиологической классификации TIGAR-O, которая выделяет основные факторы риска, этиологические формы хронического панкреатита, как токсический/метаболический; идиопатический; наследственный; аутоиммунный, о котором уже только что говорил Олег Самуилович; хронический панкреатит, вызванный острым панкреатитом; и обструктивный панкреатит. Эти формы панкреатита выявляются в разных странах в разном соотношении, но в целом чаще всего мы наблюдаем примерно такую картину, которую приводят испанские гастроэнтерологи, панкреатологи, когда подавляющее число пациентов, больше половины имеют токсический панкреатит. Гораздо реже не удается установить точно, какая причина хронического панкреатита у пациента есть. И существенно реже встречаются другие формы хронического панкреатита, включая и обструктивный, билиарный хронический панкреатит. Хотелось бы еще раз отметить, что все-таки билиарный панкреатит чаще всего проявляется как острое заболевание, как острый панкреатит, хронический панкреатит, доказанный, связанный с желчнокаменной болезнью, встречается крайне редко.
Традиционно мы считаем, что Россия – это сильно пьющая страна, и соответственно, мы очень часто говорим о доминировании алкогольного панкреатита у наших пациентов из-за того, что много употребляется алкоголя населением. К сожалению, нужно сказать, что да, это так в настоящее время. Но так было далеко не всегда. Здесь на этом слайде я привел вырезку из одной газеты, газета конца 19 века. Вот на этой такой несерьезной картинке показано соотношение приема алкоголя населением разных стран. И здесь вы видите, что Россия является наименее пьющей страной, одной из наименее пьющих стран в Европе. На тот момент, на конец 19 века, примерно так же, как и в Норвегии, в России принимали достаточно низкое количество алкоголя, это 4 штофа, то есть где-то чуть более 4 литров чистого этанола в год в среднем взрослое население принимало, что в разы меньше по сравнению с такими странами как Англия, Германия, и практически в 20 раз ниже, чем принимало население Франции.
Что же изменилось с приемом алкоголя за прошедший век? Если мы посмотрим на начало этого графика, увидим вот те самые 4 штофа, которые принимало население в конце 19 века. 4,5 литра чистого этанола принимали жители России, взрослые жители России. К началу Первой мировой войны прием алкоголя упал практически до нуля, это было время «сухого закона», население не принимало алкоголя практически вообще. Потом после гражданской, в период Второй мировой войны прием алкоголя был опять же существенно ниже по сравнению с дореволюционной Россией, но потом, к сожалению, он прогрессивно увеличивался. Было кратковременное восстановление до 3,5 литров в период так называемой антиалкогольной кампании, и в настоящее время в последние годы опять же продолжает расти, прогрессивно расти прием алкоголя населением нашей страны.
Каким образом риск возникновения хронического панкреатита зависит от вида напитка? Чаще всего мы пересчитываем на чистый этанол, не принимая во внимание, какого рода алкогольный напиток принимается пациентом. А тем не менее, было показано, что существенно выше риск для возникновения алкогольного панкреатита у пациентов, которые принимают пиво, по сравнению с приемом вина или по сравнению с приемом крепких алкогольных напитков. В целом если говорить о риске, который связан с приемом алкоголя, он составляет примерно 3, в 3 раза повышается риск возникновения хронического панкреатита у пациентов, которые регулярно злоупотребляют алкоголем, и примерно такой же риск возникает у пациентов, которые регулярно интенсивно курят, это где-то от 2 до 5 раз.
Какие существуют критерии в отношении дозы, что можно считать панкреотоксичной дозой алкоголя, что – нет? По сравнению с нашими коллегами гепатологами мы находимся в несколько более сложной ситуации, и здесь я привожу шуточное высказывание одного из известных испанских панкреатологов Enrique Dominguez-Munoz, который, цитируя своих предшественников, говорил, что алкогольным может считаться панкреатит у пациента, который выпивает больше, чем его врач. Действительно, это весьма субъективная оценка. Крайне редко пациент сообщает истинные цифры приема алкоголя.
Но, тем не менее, на что же можно ориентироваться, какие существуют в настоящее время исследования, которые показывают, что же является панкреотоксичной дозой алкоголя? Первое, что можно сказать, – это, безусловно, существует прямая четкая зависимость между дозой принимаемого алкоголя и риском возникновения панкреатита. Чем больше пациент принимает, тем выше риск возникновения алкогольного панкреатита. Тем не менее, граница проходит где-то вот здесь, между 6 и 7 порциями принимаемого алкоголя в неделю, то есть порция – это примерно 1 бокал пива или 50 грамм крепкого напитка. Чаще всего, в большинстве ассоциаций панкреатологов считается, что панкреотоксичная доза – это доза, которая превышает 50 или чаще всего 80 грамм чистого этанола в сутки. Вот частота диагностики алкогольного панкреатита в разных странах, она соответствует где-то 60% в среднем, и существенно колеблется в разных странах, это где-то ближе к 50% в США, и на уровне 80-90% в странах Африки и Бразилии. Вообще в Бразилии достаточно высокое употребление алкоголя, и там совершенно другие пороги в отношении дозы и длительности приема алкоголя. Там считается, что можно диагностировать достоверно алкогольный панкреатит, если доза принимаемого этанола в сутки превышает 150-200 грамм этанола, что в несколько раз выше тех цифр, которые я показывал для европейских панкреатологов.
Чем проявляется алкогольный панкреатит, что означает алкогольный панкреатит практически? Чаще всего заболевание начинается и у многих пациентов заканчивается единственной манифестацией острого повреждения поджелудочной железы, когда возникает единичный приступ острого панкреатита. Если этих пациентов взять за 100%, то примерно у трети из этих пациентов в дальнейшем возникают рецидивы острого панкреатита. Рецидивирующий острый – это будет где-то 30-35%. И мы, терапевты, гастроэнтерологи видим гораздо реже алкогольный хронический панкреатит, то есть вот из этих 100 пациентов с первой манифестацией острого алкогольного панкреатита только у 15-20% возникает длительное хроническое воспаление поджелудочной железы с классической картиной тяжелого, опять же, прогрессирующего фиброза, прогрессирующей потери функции поджелудочной железы, и возникновением кальцификации поджелудочной железы, то, что мы называем хроническим алкогольным панкреатитом.
В последние годы переоценивается роль приема алкоголя, считается, что исключительно с приемом алкоголя связано очень немного пациентов, случаев возникновения токсического панкреатита 5-10%. Подавляющее большинство случаев – это что-то еще, помимо алкоголя. Речь идет прежде всего о курении. Я с удовольствием хочу сказать, что Олег Самуилович – это классик изучения влияния курения на риск возникновения хронического панкреатита, который показал и существенную роль возникновения курения в генезе этого заболевания, и сложности, которые возникают у пациентов курящих, которые продолжают курить, которые возникают у пациентов на фоне купирования боли или ферментной заместительной терапии. Имеют значение наследственные факторы, фактор окружающей среды, иммунные. Соответственно, только в сочетании этих факторов возникает так называемый токсический панкреатит. Это, опять же, выдержка из известного американского эпидемиологического исследования, исследования Ядава, которое охватило огромное количество пациентов с острым и хроническим панкреатитом, которое показывает, что курение, например, и алкоголь в сочетании оказывают кумулятивный эффект. Они не просто накладываются, не просто суммируется риск, который связан с приемом алкоголя, на риск, который определяет курение пациента. Происходит мультипликация, усиление взаимного эффекта.
Таким образом, если пациент и злоупотребляет алкоголем, и курит, то риск возникновения хронического алкогольного панкреатита будет на уровне 13-14 раз по сравнению с популяцией. Алкогольный панкреатит – это классическая модель хронического панкреатита. Тем не менее, существуют разные особенности, разные механизмы повреждения поджелудочной железы и в отношении острого повреждения органа, и при возникновении первичного хронического панкреатита. Безусловно, алкоголь – это очень сильный стимулятор панкреатической секреции, так же, как секреции всех остальных пищеварительных органов. Безусловно, он существенно повышает продукцию и холецистокинина, и секретина, таким образом, стимулируя панкреатическую секрецию.
Алкоголь – это так называемый сенситайзер, простите за выражение, который повышает чувствительность поджелудочной железы к холецистокинину, которая… в результате чего в гораздо большей степени усиливается продукция ферментов поджелудочной железой при приеме алкоголя. Алкоголь – это фактор, который существенным образом нарушает кровоток поджелудочной железы, может возникать ишемическое повреждение. Возникает целый ряд токсичных метаболитов, которые относятся и к окислительному пути повреждения, и к не-оксидантному стрессу. И, безусловно, алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди, таким образом оказывая повреждение по обструктивному типу. Говоря о хронических эффектах, это то самое, что мы так любим в наших случаях тяжелого алкогольного панкреатита, это то, что позволяет поставить диагноз хронического алкогольного панкреатита сразу по данным первого же ультразвукового исследования и первой же компьютерной томографии, – это кальцификация поджелудочной железы.
Происходит нарушение стабильности ионов кальция, нарушается баланс так называемых литостатинов, кальций выпадает в осадок, возникает или кальцификация паренхима или внутрипротоковые камни. И таким образом пациенту можно уже изначально при первичном исследовании поставить абсолютно достоверный диагноз хронического панкреатита, и в подавляющем большинстве случаев это будет именно алкогольный панкреатит. Нарушается белковый синтез, происходит активация лимфоцитов, которые оказывают цитотоксичное действие. И, безусловно, возникает фиброз, степень которого будет параллельна степени возникновения экзокринной панкреатической недостаточности. Таким образом, говоря о хроническом панкреатите, две основных составляющих, которые в разной степени будут соотноситься друг с другом на разных этапах хронического панкреатита, это воспаление, которое доминирует преимущественно в начале заболевания, это может быть отек, но достаточно часто, особенно в первые годы хронического панкреатита это будет преимущественно некротический панкреатит или изначально это будет самоограничивающее заболевание, когда будет только некроз.
И потом по мере прогрессирования снижается риск возникновения некроза поджелудочной железы, и все в большей и большей степени будет возникать фиброзирование органа, и параллельно с этим – экзокринная панкреатическая недостаточность. У нас не так много времени, чтобы комментировать этот сложный слайд, который показывает два пути повреждения ацинарной клетки. Это возникновение оксидантного стресса, это классический путь повреждения самых разных органов, допустим, печени при алкогольном гепатите. А второй путь, который имеет гораздо большее значение, большую специфичность для поджелудочной железы, – это неоксидантный путь, который завязан на свободные жирные кислоты, которые образуются в ацинарных клетках и оказывают повреждение в гораздо большей степени, чем оксидантный путь передачи. По этому поводу я хотел бы сказать, что здесь большое значение также имеет диета, которую пациент соблюдает, потому что прием даже без других токсичных веществ, лишь где-то с высоким содержанием жира оказывает похожее токсическое влияние на поджелудочную железу, на ацинарные клетки, как и прием, допустим, алкоголя. Поэтому в сумме, если пациент и злоупотребляет алкоголем, и принимает пищу с высоким содержанием жира, это будет оказывать гораздо большее, более тяжелое повреждение поджелудочной железы.
Алкоголь и курение – это основные факторы у пациентов с хроническим панкреатитом, которые определяют риск основных осложнений хронического панкреатита, будь то экзокринная панкреатическая недостаточность, будь то кальцификация у поджелудочной железы или возникновение псевдокист поджелудочной железы. Клиническая картина также несколько отличается при токсическом, прежде всего, при алкогольном панкреатите и панкреатите другой этиологии. Интенсивность более, гораздо более выраженная, и частота возникновения болевых приступов гораздо выше у пациентов с алкогольным панкреатитом по сравнению с билиарным или панкреатитом другой этиологии. Очень большое значение имеет то, как меняется динамика заболевания при прекращении действия токсичного фактора. Здесь мы видим огромную разницу в отношении того влияния, которое оказывает прекращение курения и прекращение приема алкоголя на прогрессирование заболеваний. Если прекращение курения оказывает выраженный позитивный эффект на динамику хронического панкреатита, на его прогрессирование, происходит у большинства пациентов стабилизация процесса, это касается и клинической симптоматики, и структурных изменений поджелудочной железы по данным, прежде всего, компьютерной томографии. То, к сожалению, прекращение приема алкоголя, особенно если это происходит уже спустя 5-7 лет от начала клинической симптоматики этого заболевания, оказывает стабилизирующее влияние только на меньшую часть пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом, у большей части пациентов происходит прогрессирование заболевания в меньшей степени, более медленное, чем у пьющих пациентов, но, тем не менее, прогрессирование заболевания продолжается.
Поскольку алкогольный панкреатит – это прежде всего фиброз, это кальцификация и фиброз, то большое значение имеют те методы, которые позволяют оценить плотность органа. Это может быть компьютерная томография, может быть МРТ. В последние годы все большее и большее значение приобретает эндоскопический ультразвук, который позволяет хорошо визуализировать паренхиму поджелудочной железы, и возможность использования при эндоскопическом ультразвуке так называемой эластографии, когда поджелудочная железа поджимается, поддавливается эндоскопом. Чаще всего это происходит из нисходящей части двенадцатиперстной кишки, и оценивается степень деформации, степень податливости поджелудочной железы вот этому давлению, которое оказывает на поджелудочную железу эндоскоп. Эта методика достаточно интересная, иногда позволяет получить очень важную информацию при дифференциальном диагнозе очаговых форм панкреатита, будь то алкогольный панкреатит, будь то аутоиммунный панкреатит, и провести дифференциальный диагноз опухоли поджелудочной железы.
В качестве примера хотел бы привести пациента, который достаточно давно первично поступил к нам в клинику. Пациент был холост, у него не было семьи, он временно не работал уже 5 лет. Он курил и принимал алкоголь, преимущественно пиво в достаточно высокой дозе, в пересчете на чистый алкоголь это будет 50 грамм в сутки. Поступил с жалобами на постоянные боли, которые усиливались после еды, и похудание, которое пациент не мог оценить, но предполагал, что примерно за последний год он похудел. При поступлении наблюдалось недостоверное повышение уровня амилазы в крови и диастазы мочи. Боли в животе пациент отмечает на протяжении последних 10-15 лет. В первые годы боли носили отчетливо приступообразный характер, в последние 5-7 лет стали постоянными. При усилении боли пациент или соблюдал голодную диету, не ел ничего сутки, двое, или достаточно успешно купировал, как некоторые пациенты с алкогольным панкреатитом, боли приемом алкоголя, используя его энергетический потенциал. Терапия заключалась в нерегулярном приеме пищеварительных ферментов, спазмолитиков и иногда омепразола. Говоря о эффекте ферментов на боли, на качество жизни пациентов, безусловно, нужно сказать, что это доказанный эффект, и известны Кокрановские исследования, которые показывают, что достоверно повышается качество жизни у пациентов, которые принимают ферменты при хроническом панкреатите, однако для этого нужно принимать ферменты в высокой дозе, и принимать их правильно, принимать их постоянно.
Безусловно, нерегулярный прием ферментов не может оказать существенное влияние на купирование боли. При ультразвуке было показано уплотнение поджелудочной железы в области головки, оно было неравномерным, очаговым, были подозрения на конкременты. Был сделан обзорный снимок, который показал мягкую кальцификацию в области головки и тела поджелудочной железы. При компьютерной томографии мы подтвердили кальцификацию головки тела поджелудочной железы, было обнаружено умеренное сдавление холедоха и преимущественное увеличение головки поджелудочной железы до 3,5 сантиметров. При обследовании пациента не было обнаружено существенных тяжелых изменений со стороны копрограммы. Нейтральный жир и мышечные волокна были только, ставили только один плюсик. Индекс массы тела был снижен, однако было обнаружено снижение лабораторных трофологических показателей, большое снижение альбумина, холестерина и витамина В12, трансферрина и уровня магния в сыворотке крови.
Соответственно, исходя из этого, мы предположили, что пациент нуждается в заместительной ферментной терапии, при том, что отсутствовали четкие яркие клинические признаки экзокринной панкреатической недостаточности, панкреатической стеатореи, снижение показателей трофологического статуса у пациента мы расценивали как необходимость для назначения заместительной терапии панкреатическими ферментами. Пациенту было строго запрещено принимать алкоголь и курить. К сожалению, пациент смог прекратить прием алкоголя, но продолжал курить. Он был переведен на дробное питание, и с каждым приемом пищи 6-8 раз в день он принимал капсулы пангрола, ферментного препарата в виде минитаблеток, и ингибитор протонной помпы, омепразол в стандартной дозе, что требуется для обеспечения нормальных условий для переваривания пищи, даже если пациент получает ферменты в оболочке, защищенной от кислоты. А пангрол – это новый на нашем рынке препарат, который выпускается в двух дозировках. По активности липазы – это 10 и 25 000 единицы. Это капсула, которая содержит минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой и функциональной мембраной. Эта функциональная мембрана, мембрана, которая находится под энтеросолюбильной кислотоустойчивой оболочкой, обеспечивает гораздо более стабильное, более пролонгированное освобождение ферментов из минитаблеток, поэтому препарат является препаратом выбора при проведении заместительной терапии, обеспечивая стабильный эффект на разных этапах, на разных уровнях пищеварительного тракта.
По проведенным исследованиям было показано, что достоверно снижается степень стеатореи на 5-й день лечения пациентов с тяжелой формой экзокринной панкреатической недостаточности. Итак, у нашего пациента наблюдалась положительная динамика, он прибавил в весе 6 килограмм. Наблюдалась нормализация биохимических показателей и копрограммы, и также снизилась интенсивность боли. Это уже отдельный вопрос. В данном случае можно говорить о том, что интенсивность боли снизилась прежде всего за счет нормализации пищеварения, за счет того, что пищеварение в тонкой и толстой кишке стало более нормальным, нормализовался тормозный механизм, который влияет на работу желудка со стороны дистальных отделов тонкой кишки. В заключение хотелось бы сказать, что курение и алкоголь – это независимые факторы риска, которые имеют мультипликативный эффект. Профилактика токсического панкреатита во многом зависит от общегосударственных мер по ограничению доступности алкоголя и курения. Экзокринная панкреатическая недостаточность, особенно у больного с трофологической недостаточностью, требует назначения пищеварительных ферментов в высокой дозе, это 150-400 000 единиц по липазе в сутки. Спасибо за внимание.