Целекоксиб или нимесулид что лучше
Целекоксиб или нимесулид что лучше
Как выбрать противовоспалительный препарат?
Основным средством лечения острой боли в спине и суставах являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), блокирующие выработку медиаторов воспаления за счет подавления фермента ЦОГ.
Все НПВП можно разделить на 4 группы:
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 во много раз увеличивают риск сердечнососудистых осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта). Поэтому, целебрекс и аркоксиа имеют очень ограниченное применение, особенно у пожилых пациентов.
Как же грамотно подобрать НПВП? Перед лечением врач должен оценить факторы риска желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений и рекомендовать минимально эффективную дозу на максимально короткий курс лечения. Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, необходимо обратиться к неврологу для пересмотра тактики лечения.
Низкий риск возникновения побочных эффектов как в отношении слизистой желудка, так и в отношении сердца, имеют нимесулид (нимесил, найз, нимулид) и мелоксикам (мовалис, амелотекс, артрозан и др.). Эффективность этих средств достаточно высокая, что позволяет их использовать для купирования острой боли в спине. Но нимесулид токсичен для печени, поэтому длительность его приема не должна превышать 14 дней. Мелоксикам можно применять в течение длительного времени.
Для профилактики желудочно-кишечных осложнений совместно с НПВП назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
У молодых пациентов наиболее безопасен прием селективных ингибиторов ЦОГ.
Заключение. При выборе НПВП следует ориентироваться на соотношение эффективности и безопасности терапии, учитывая побочные действия на желудок, печень, сердечнососудистую систему. При обилии в аптеках самых разных НПВП, для применения в широкой клинической практике подходят далеко не все препараты. При выборе НПВП от врача требуется исключительная внимательность, особенно при лечении сложных пациентов.
Рациональный выбор противовоспалительных препаратов в сложных клинических случаях:
Пациентам с язвенной болезнью желудка в анамнезе.
Диклофенак, кетопрофен, кеторолак и другие ингибиторы ЦОГ-1противопоказаны даже в стадию ремиссии.
Препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид). Для профилактики обострений совместно с ними назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
У молодых пациентов наиболее безопасен прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 (аркоксиа, целебрекс) или их комбинация с ингибиторами протонной помпы.
При плохой переносимости любых НПВП назначаются локальные НПВП, флупиртин, хондропротекторы и немедикаментозные методы лечения.
Пациентам, получающим низкие дозы аспирина.
Аспирин широко используется в кардиологической практике в качестве антиагреганта. Комбинация НПВП в высоких дозах с аспирином во много раз повышает риск язвенной болезни. На время назначения НПВ необходимо обсудить с кардиологом возможность отмены аспирина. Если аспирин назначен по жизненным показаниям, то обязательно добавить к схеме лечения ингибитор протонной помпы (омепразол). Также следует выбрать НПВП с наименьшим вредным влиянием на ЖКТ и ССС. Препараты из группы коксибов (целебрекс, аркоксиа) в данном случае противопоказаны. Методом исключения в этой ситуации можно назначить мелоксикам (мовалис) или нимесулид (найз).
Пациентам с гипертонической болезнью. Все НПВП во время курса лечения могут повышать артериальное давление. Риск повышения АД возрастает у лиц пожилого возраста с плохо леченной артериальной гипертензией, с нарушением функции почек или с сахарным диабетом.
Единственным препаратом для коррекции гипертонии в этом случае является амлодипин. ИАПФ (эналаприл, капотен, престариум и др.) не совместимы с НПВП, поэтому назначать эти препараты для коррекции или повышать дозу этих средств на фоне лечения не имеет смысла.
Пациентам, злоупотребляющим алкоголем. В данном случае осторожность должна быть продиктована возможным поражением печени, повышенным риском развития кровотечений. Использование парацетамола, и нимесулида нежелательно из-за их токсичного действия на печень. Препаратом выбора в данном случае остается мелоксикам.
Целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид: достоинства и недостатки
Лечение ревматических заболеваний (РЗ) основывается на патогенетическом подходе [1]. Однако патогенетическая терапия не всегда приводит к полному, а главное быстрому облегчению страданий всех больных. Кроме того, добиться терапевтического успеха можно, только когда активное лечение назначается в период дебюта болезни. К сожалению, в реальной клинической практике большинство пациентов с хроническими РЗ болеют в течение длительного времени, зачастую инвалидизированы, у многих из них имеется стойкая деформация суставов и выраженные функциональные нарушения. В этих случаях ревматолог вынужден прибегать к симптоматической терапии – использовать лекарства, хотя и не влияющие на развитие болезни, но способные устранять ее наиболее неприятные клинические проявления.
С этой целью в ревматологической практике наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), позволяющие эффективно купировать боль – самое тяжелое проявление патологии опорно-двигательной системы [2, 3]. Значение НПВП для современной ревматологии убедительно показывает исследование германских ученых, результаты которого были опубликованы в октябре 2010 г. Susanne Ziegler и соавт. провели анализ динамики тяжести и исходов ревматоидного артрита (РА) за 10 лет (1997–2007), используя национальную базу данных, содержащую информацию о 38 723 больных с этим заболеванием. Внедрение новых методов лечения, прежде всего генно-инженерных биологических препаратов, и комбинированное использование базисных противовоспалительных препаратов позволило достичь впечатляющих успехов.
Современная терапия остеоартроза
Какие основные группы препаратов используются в лечении остеоартроза? В чем преимущества селективных ингибиторов ЦОГ-2? Остеоартроз является мультифакториальным хроническим прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется нарушением равновесия ме
Какие основные группы препаратов используются в лечении остеоартроза?
В чем преимущества селективных ингибиторов ЦОГ-2?
Остеоартроз является мультифакториальным хроническим прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется нарушением равновесия между анаболическими и катаболическими процессами прежде всего в гиалиновом хряще. Помимо гиалинового хряща при остеоартрозе в патологический процесс вовлекается синовиальная оболочка с развитием в той или иной степени рецидивирующего синовита, а также субхондральная кость, суставная капсула, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы.
Остеоартроз встречается в любом возрасте, но чаще всего после 45-50 лет. В возрасте старше 70 лет рентгенологические признаки остеоартроза находят у 90% женщин и у 80% мужчин, причем у 20% из них остеоартроз является клинически манифестным. Боль и ограничение подвижности суставов, обусловленные этим заболеванием, резко ухудшают качество жизни больных и представляют серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из основных причин потери трудоспособности.
Целью медикаментозной терапии остеоартроза является уменьшение и даже полное прекращение болей в суставах и восстановление их функций, а также профилактика дальнейшего прогрессирования данного заболевания путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще. В схему медикаментозной терапии остеоартроза включены два основных класса препаратов:
Препараты второго класса тормозят темпы прогрессирования заболевания, то есть обладают хондропротективным действием. К таким медикаментам в первую очередь относятся структурные аналоги хрящевой ткани, а именно препарат дона (виартрил, артрил, праксис, биофлекс), активным ингредиентом которого является глюкозамин сульфат, а также препарат структум, представляющий собой хондроитин сульфат. Эти лекарственные средства модулируют важнейшие функции хондроцитов в поврежденном остеоартрозом хряще, стимулируют синтез сульфатированных и несульфатированных протеогликанов, сопоставимых с физиологическими протеогликанами, включая их способность формировать прочные комплексы с гиалуроновой кислотой.
Помимо структума и дона, к медикаментам второго класса относятся также румалон, представляющий собой вытяжку из хрящевой ткани и костного мозга телят; диацерин — ингибитор интерлейкина-1; негидролизирующиеся соединения сои и авокадо; препараты гиалуроновой кислоты.
Многие из медленно действующих препаратов обладают не только хондропротективным, но и прямым противовоспалительным действием.
Но все же наиболее яркий антивоспалительный эффект имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), без которых не мыслится комплексная терапия остеоартроза [1, 2]. Их назначение оправдано тем обстоятельством, что, хотя остеоартроз является дегенеративным заболеванием, проявления вторичного синовита или воспалительный процесс в периартикулярных мягких тканях усугубляют его прогрессирование. Именно поэтому за рубежом принято понятие «остеоартрит». Препараты этой группы способны быстро снижать интенсивность боли в пораженных суставах, вплоть до полного ее купирования, подавлять экссудативные явления и восстанавливать объем движений, то есть активно воздействовать на основные субъективные и объективные симптомы остеоартроза. Многие пациенты с этим заболеванием принимают НПВП почти постоянно, так как это единственные средства, обладающие выраженным терапевтическим эффектом и позволяющие больным сохранить возможность обслуживать себя самостоятельно.
В настоящее время хорошо известны несколько групп НПВП, детально изучена фармакокинетика, четко определены показания к применению, режимы приема, спектр возможных побочных реакций.
Основными представителями НПВП являются производные арилкарбоновых кислот (аспирин, салицилат натрия, флуфенамовая и мефенамовая кислоты), арилалкановых кислот (диклофенак, ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, толметин, индометацин, сулиндак), эноликоновой кислоты (фенилбутазон, пироксикам, мелоксикам). Основным механизмом действия НПВП является подавление биосинтеза простагландинов.
Как известно, простагландины характеризуются широкой палитрой биологического действия. Они являются медиаторами воспалительных реакций и способствуют развитию отека и экссудации, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистаминам и брадикинину), а также понижают порог болевой чувствительности, повышают чувствительность гипоталамических центров к действию пирогенов. Простагландины регулируют и большое количество физиологических процессов, включая моторику кишечника, агрегацию тромбоцитов, сосудистый тонус, функцию почек, секрецию желудочного сока, трофику слизистой оболочки желудка. Отсюда ясно, почему НПВП обладают не только терапевтическим противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, но и многочисленными нежелательными побочными эффектами.
Наиболее часто встречаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые проявляются в виде желудочной или кишечной диспепсии, образования эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Интересно, что в США количество летальных исходов от осложнений со стороны ЖКТ, связанных с приемом традиционных НПВП, превышает смертность от рака шейки матки, бронхиальной астмы или меланомы.
Толчком к разработке новых классов НПВП, обладающих меньшим спектром побочных явлений и хорошей переносимостью, явилось открытие в 1991 году двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Еще ранее Д. Вейн (J. Vane) обнаружил, что противовоспалительное действие НПВП связано с подавлением ЦОГ — ключевого фермента биосинтеза простагландинов. В 1995 году была выдвинута концепция, согласно которой ЦОГ-1 является конститутивным защитным ферментом, обладающим цитопротективным действием и закономерно присутствующим во многих тканях организма, в то время как ЦОГ-2 обладает провоспалительной активностью и накапливается в больших концентрациях только в очагах воспаления. В это же время стало ясно, что побочные явления НПВП связаны с ингибицией ЦОГ-1, а противовоспалительный их эффект — с ингибицией ЦОГ-2. Таким образом, эффективность и безопасность НПВП ассоциируются с избирательным (селективным) подавлением ЦОГ-2 (б).
Современная патогенетическая классификация НПВП строится на учете их воздействия на отдельные изофермы ЦОГ. Так, большинство НПВП, применяющихся до последнего времени (производные индола, диклофенак натрия, ибупрофен, пироксикам и т. д.), являются неселективными ингибиторами ЦОГ. Мелоксикам и нимесулид относятся к ЦОГ-2-селективным препаратам. Они обладают определенным противовоспалительным действием в дозах, ингибирующих ЦОГ-2 и тем не менее вызывают существенное ингибирование ЦОГ-1. К новому классу специфических ингибиторов ЦОГ-2 относятся целекоксиб (целебрекс) и рофекоксиб. Как видно из определения, специфические ингибиторы ЦОГ-2 действуют только на ЦОГ-2 и не влияют на ЦОГ-1.
Целебрекс был принят к использованию в клинической практике только в декабре 1998 года. Этот препарат является первым специфическим ингибитором ЦОГ-2, специально разработанным для уменьшения числа побочных реакций (по сравнению с другими НПВП). Фармакокинетические свойства целебрекса изучены на здоровых людях. При приеме внутрь максимальная его концентрация в плазме появляется через 3 часа. 90% дозы препарата метаболизируется в печени и выводится с желчью. Белковосвязывающая способность этого НПВП достигает 97%, а период полураспада — 10-12 часов. Продолжительность действия целебрекса составляет 11 часов. Препарат плохо растворяется в воде и поэтому применяется только внутрь. Антациды снижают биодоступность препарата, а прием пищи увеличивает ее на 10-20%. Фармакокинетика не зависит от возраста, что особенно важно, учитывая пожилой возраст больных остеоартрозом. При лечении остеоартроза суточная доза целебрекса обычно не превышает 200-400 мг, но чаще его назначают по 200 мг один раз в день или по 100 мг два раза в день. Препарат лучше принимать с едой, хотя в рекомендациях фирмы, производящей целебрекс, указано что его прием не зависит от употребления пищи [4].
Проведенные плацебо-контролированные и сравнительные (с другими НПВП) исследования показали высокую терапевтическую эффективность целебрекса у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. Оказалось, что этот препарат в дозе 200 или 400 мг в сутки по своей противовоспалительной и анальгетической активности сопоставим с 1000 мг напроксена, 150 мг диклофенака или 2400 мг ибупрофена. Он положительно воздействовал на такие показатели патологического процесса, как выраженность боли в суставах, выраженность и продолжительность утренней скованности, общая активность болезни, оцениваемые врачом и пациентом, а также индекс WOMAC и функция пораженных суставов. При этом препарат достоверно изменял их значения [5]. У преобладающего большинства больных с вторичным синовитом наблюдалось разрешение экссудативных явлений в коленных суставах.
В противоположность стандартным НПВП, которые угнетают синтез протеогликанов артрозным хрящом и тем самым еще более способствуют прогрессирующей дегенерации хряща, целебрекс обладает хондронейтральным действием, а возможно, даже предотвращает лизис хондроцитов и принимает участие в репарации хряща после его повреждения. Из этого следует, что в случае необходимости его можно применять длительно (на протяжении нескольких недель и даже месяцев) без какого-либо отрицательного влияния на ткани пораженного сустава.
Целебрекс, обладающий такой же терапевтической эффективностью, как и другие НПВП, характеризуется более высокой переносимостью и безопасностью применения. При приеме препарата возможно развитие таких побочных явлений, как абдоминальная боль, диарея, тошнота, головная боль, головокружение, ринит, синусит. Однако частота этих реакций не является статистически значимой по сравнению с плацебо.
В случаях применения этого препарата в течение одной недели в высоких и сверхвысоких дозах не было выявлено, согласно данным эндоскопического контроля, желудочно-кишечной токсичности [3]. Частота образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки при назначении 200 мг целебрекса, 1000 мг напроксена и 2400 мг ибупрофена непрерывно на протяжении трех месяцев составила 7,5, 36,4 и 23,3% соответственно.
Применение специфических ингибиторов ЦОГ-2 у больных остеоартрозом оправдано и тем обстоятельством, что они совместимы с другими лекарственными агентами. Это позволяет проводить адекватную и своевременную терапию сопутствующих заболеваний, которые закономерно встречаются у лиц пожилого возраста.
Сравнительная эффективность и безопасность применения кетопрофена, лорноксикама, нимесулида и целекоксиба у больных остеоартрозом
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в настоящее время остаются основными лекарственными препаратами, а в ряде случаев и единственными лекарственными средствами, применяемыми для лечения остеоартроза (ОА). Однако их использование сопряжено с развитием нежелательных явлений со стороны желудочно–кишечного тракта [1–5], печени [6–9]. Описан прогипертензивный эффект НПВП [10–13], неблагоприятное влияние на течение сердечной недостаточности [14–16], ухудшение клубочковой фильтрации. Такие системные побочные реакции связаны с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ), одного из ключевых ферментов в синтезе простагландинов – тканевых гормонов, регулирующих функции различных органов и функциональных систем. В связи с этим целью нашей работы было изучение соотношения клинической эффективности и безопасности различных НПВП, являющихся неспецифическими ингибиторами ЦОГ и специфическими ингибиторами ЦОГ–2 активности.
Материалы и методы: исследование клинической эффективности и безопасности НПВП проводилось в четырех группах больных: 1–я – 24 больных ОА, принимавших лорноксикам по 8 мг 2 раза в сутки; 2–я – 37 больных ОА, принимавших нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки; 3–я – 23 больных ОА, принимавших кетопрофен ( Кетонал форте , фармацевтическая компания Лек) по 100 мг 2 раза в сутки; и 4–я группа – 48 больных, принимавших целекоксиб по 200 мг 2 раза в сутки. Диагноз ОА устанавливался по критериям Американского ревматологического колледжа (ACR, 1987), стадия ОА определялась по Kellgren– Lawrence. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Все группы больных по своей клинико–демографической характеристике не отличались друг от друга. Средний возраст больных превышал 60 лет (большинство из них – женщины), в равной степени были поражены коленные и тазобедренные суставы, поражения суставов были II и III стадии по Kellegren и Lawrence. Клиническая эффективность лечения ОА оценивалась по динамике индекса WOMAC, противовоспалительный эффект – по уровню С–реактивного белка (СРБ). Безопасность НПВП оценивалась по данным клинического наблюдения за больными, эзофагогастродуоденоскопии, суточного мониторирования АД, данным лабораторного обследования (общий анализ крови, анализ мочи, биохимического исследования крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, СРБ). Все исследования проводились до начала терапии и по ее окончании.
До начала исследования группы больных достоверно не отличались по интенсивности клинических проявлений ОА по индексу WOMAC (табл. 2). На фоне проводимого лечения у больных уменьшилась боль, увеличилась подвижность в суставах, уменьшились затруднения в повседневной жизни. Произошло достоверное уменьшение всех составляющих индекса WOMAC. Динамика анальгетического эффекта имела определенные особенности в зависимости от проводимой лекарственной терапии (рис. 1). При применении кетопрофена достоверный клинический эффект наступал уже к 3–4 дню лечения, а на фоне лечения нимесулидом, лорноксикамом и целекоксибом – к 7–10 дню лечения. Положительный клинический эффект подтверждается уменьшением активности воспаления; во всех группах больных отмечалось достоверное снижение уровня СРБ (табл. 4).
Одним из основных осложнений в наблюдаемой группе больных была гастропатия, которая развилась у 28 (21%) больных. Клинические варианты гастропатии у больных, принимающих различные НПВП, представлены в таблице 3. Чаще всего гастропатия развивалась на фоне приема лорноксикама (у 66% больных), значительно реже – у больных, принимавших нимесулид (13,5%), кетопрофен (13%) и целекоксиб (8,3%). Наиболее тяжелые варианты гастропатии (язвы желудка и 12–перстной кишки) развились у 4 (16,7%) больных на фоне приема лорноксикама, причем у одного из пациентов диагностировано два язвенных дефекта в 12–перстной кишке. У 10 больных лечение НПВП осложнилось гепатопатией. Поражение печени по данным лабораторных исследований (табл. 4) развилось у 4 (16,7%) больных, принимавших лорноксикам и 6 (16,2%) больных на фоне приема нимесулида. Клинические проявления гепатопатии: тяжесть в правом подреберье, тошнота, увеличение печени (по данным УЗИ) отмечались у 2 (8,3%) больных, принимавших лорноксикам, и у 2 (5,4%) больных на фоне лечения нимесулидом. На фоне приема кетопрофена и целекоксиба достоверной динамики функциональных проб печени не отмечалось. Прогипертензивный эффект НПВП оценивался по изменению показателей суточного мониторирования АД (табл. 5). Применение лорноксикама и нимесулида приводило к повышению среднего систолического и диастолического давления. При применении этих препаратов также достоверно возрастал уровень пульсового давления и нагрузка давления (по данным индекса времени систолического и диастолического артериального давления). Все это свидетельствует, что лорноксикам и нимесулид обладают прогипертензивным эффектом. Их применение у наблюдаемой группы больных привело к достоверному прогипертензивному эффекту – повышению АД более чем на 5%. У 6 (25%) больных на фоне приема лорноксикама и у 7 (19%) больных при приеме нимесулида уровень АД превысил нормальные значения по данным суточного мониторировании АД, что привело к клинически значимой артериальной гипертензии. У больных, принимавших кетопрофен или целекоксиб, достоверных изменений показателей суточного мониторирования не отмечалось. Суммарное число побочных осложнений и количество больных с нежелательными реакциями на фоне приема НПВП представлено в таблице 6. Оценивая безопасность применения НПВП, необходимо учитывать все побочные эффекты, которые могут возникнуть у больных. В большинстве исследований проводится анализ нежелательных явлений только со стороны органов пищеварения или сердечно–сосудистой системы. Однако побочные реакции могут суммироваться как в группе, так и у одного больного. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при изучении всех возможных побочных реакций процент больных, у которых применение НПВП может вызвать осложнения, гораздо выше. Так, среди больных, принимавших лорноксикам, нежелательные реакции отмечались у 87,5% больных, на фоне применения нимесулида нежелательные реакции отмечались в 29,7% случаев. Наиболее безопасными препаратами являлись кетопрофен и целекоксиб. Появление побочных реакций при приеме НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ, одного из ключевых ферментов синтеза простагландинов – тканевых гормонов, регулирующих не только функции отдельных органов и систем, но и отдельной клетки. Появление селективных ингибиторов ЦОГ позволило уменьшить число нежелательных реакций, но индивидуальные особенности препарата влияют как на клиническую эффективность лечения, так и на появление побочных осложнений. В нашем исследовании селективный ингибитор ЦОГ–2 нимесулид показал большее количество побочных реакций, чем неселективный ингибитор ЦОГ кетопрофен. Вероятно, ингибирование фосфодиэстераз, которое отмечается при применении нимесулида, приводит к нарушению внутриклеточного обмена цАМФ и тем самым способствует возникновению побочных реакций со стороны печени и прогипертензивному эффекту нимесулида. В свою очередь, кетопрофен, благодаря своим уникальным свойствам и способности оказывать центральный анальгетический эффект, быстрее всех НПВП приводит к купированию болевого синдрома. Особенности фармакокинетики кетопрофена, короткий период полувыведения, вероятно, не приводят к значительному снижению уровня простагландинов, что и обусловливает небольшое количество побочных реакций при его применении. Применение НПВП при остеоартрозе требует от врача повышенного внимания к больному, так как в основном это больные пожилого возраста, страдающие другими заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией, язвенной болезнью, рефлюкс эзофагитом, болезнями печени. Все это увеличивает риск побочных реакций. В связи с этим подбор НПВП необходимо проводить строго индивидуально, с учетом всех возможных нежелательных реакций (даже очень редко встречающихся в общей популяции). По нашим данным, наилучшим сочетанием эффективность/безопасность обладают: среди неселективных НПВП – кетопрофен, а среди селективных ингибиторов ЦОГ–2 – целекоксиб.